【用途】：本同意書僅供《保險公司》查詢病歷資料使用，下載列印後由病人填寫授權。

【有效期限】：自授權日期起之《三個月》內有效。

【保險機構應附證明文件】：

1. 病歷資料同意查詢申請書正本。
2. 授權人本人身分證影本，如由法定代理人申請，請附上法定代理人之身分證影本及關係證明。
3. 授權人未滿20歲或往生者，需由法定代理人簽章，並附二人之關係證明（身分證或戶口名簿影本），關係證明為影本並請註明『此影本與正本相符』及『如有不實或第三人提出異議時皆由本公司負完全法律責任』。
4. 相關資料及證明文件請依規定提供完整，以免影響權益。

＊依「全民健康保險醫療辦法」：長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑。

• (一)行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件
• (二)遠洋漁船或國際航線船舶船員
• (三)受監護或輔助宣告，經受託人提供法院裁定文件影本
• (四)經醫師認定之失智症病人
• (五)其他經保險人認定之特殊情形

＊符合上述條件委託他人領藥，受委託人請備委託人與受委託人身分證明文件、相關證明文件及長期服藥之慢性病人無法親自就醫者之切結書。